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Plano de Saúde Deve Arcar com os Custos das Cirurgias Oftalmológicas de Correção de Grau

 

 

Luiz Otávio Fontana Baldin

 

 

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece em sua Resolução Normativa nº 387, Anexo II, a obrigatoriedade da cobertura pelo Plano de Saúde da cirurgia refrativa PRK ou LASIK, apenas quando:

 

“1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

 

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

 

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.”

 

Em razão dessa resolução promulgada pela ANS, os Planos de Saúde vem negando a seus consumidores o direito de cobertura da cirurgia refrativa PRK ou LASIK quando não se enquadram dentro dos critérios expostos acima.

 

Ocorre que, o Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina vem consolidando o entendimento de que o Plano de Saúde deve cobrir os custos de cirurgia refrativa PRK ou LASIK, independentemente, do grau de miopia ou hipermetropia do consumidor.

 

Esse entendimento fundamenta-se em que os contratos de prestação de serviços médico hospitalares são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), assunto inclusive já sumulado (469 STJ).

 

Além disso, o contrato entre o Plano de Saúde e o consumidor é um típico contrato de adesão, em que suas cláusulas foram estabelecidas unilateralmente. Sendo assim, conforme estabelece o § 4º do artigo 54 do CDC, nos contratos de adesão, as cláusulas que limitarem o direito do consumidor deverão ser redigidas em destaque para que haja sua fácil e imediata compreensão. Ainda, de acordo com o artigo 47 do referido Código, as cláusulas decorrentes de contrato serão interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

 

Portanto, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, se não existe cláusula contratual expressa excluindo determinado procedimento ou limitando-o, fica obrigado o plano de saúde a prestar cobertura (TJSC, Recurso Inominado n. 0704212- 91.2012.8.24.0023, da Capital, rel. Des. Sérgio Luiz Junkes, j. 17-11- 2016).

 

Para efetivar tal entendimento, pode-se ou ingressar com Ação de Obrigação de Fazer com Antecipação de Tutela, nesse caso solicita-se o deferimento do Poder Judiciário para obrigar o Plano de Saúde cobrir a cirurgia; ou realizar a cirurgia com capital próprio e, posteriormente, ingressar com Ação de Ressarcimento em face do Plano de Saúde. Lembrando que em ambos os casos é necessário ter o documento em que o Plano de Saúde nega a cobertura da cirurgia.